Síndrome de espalda fallida y fibrosis post-quirúrgica

¿Qué es el síndrome de espalda fallida?

El síndrome de cirugía fallida de columna, también denominado síndrome de espalda fallida o síndrome postlaminectomía (PLS), no es más que la aparición de dolor persistente y recurrente en la zona lumbar o en las extremidades inferiores después de una o más cirugías de columna.

Las operaciones de columna lumbar se realizarn con el objetivo de eliminar o aliviar el dolor. Sin embargo el 20-40% de los pacientes operados de espalda sufren dolor permanente en la parte baja de la espalda tras la cirugía.

En ocasiones el problema que provocó la necesidad de operación reaparece o puede progresar y no se consigue hacer coincidir los objetivos del paciente con la capacidad del médico para lograr esos objetivos.

El 10% o 20%, de los pacientes necesitan una cirugía adicional por presentar problemas agravados o no resueltos con la cirugía.

En vista de los datos, cuando un paciente acepta operarse de la espalda debe conocer y aceptar que la tasa de exito es del 75%. Las complicaciones que pueden surgir no siempre son fáciles de tratar, aunque las Unidades del Dolor cada vez cuentan con más avances en el tratamiento de estos pacientes.

Causas de Secuelas en una Operación de Columna

El dolor persistente es la secuela más frecuente tras una cirugía de espalda, y se denomina síndrome de cirugía fallida de espalda. Las causas más comunes son:

• Operar al paciente equivocado.
• Realizar un mal diagnóstico
• Elegir el procedimiento quirúrgico equivocado
• Ejecutar la técnica quirúrgica de forma defectuosa o erróneo

1. Mala Selección del Paciente.

Es la causa más común del síndrome de la cirugía fallida de la espalda. El paciente tiene problemas que no han sido reconocidos y no se han abordado antes de la cirugía, tales como: trastornos psicológicos intrínsecos, histeria, hipocondría, depresión, ansiedad y comportamiento anormal frente al dolor.

Todos estos factores pueden conducir a un resultado pobre después de la cirugía, especialmente si el paciente está en compensación laboral por baja, involucrado en un litigio o si tiene una expectativa poco realista sobre el resultado de la cirugía.

El paciente necesitará una evaluación que incorpore una variedad integral de factores de riesgo médicos y psicológicos para predecir el resultado de la cirugía de columna.

2. Diagnóstico Equivocado.

Bien sea que el diagnóstico sea incorrecto o incompleto. Esta situación puede presentarse por las siguientes razones:

• Que el facultativo solo se base en la resonancia magnética y en las radiografías que muestran cambios degenerativos que están relacionados con la edad y son asintomáticos en un gran número de pacientes.
• El médico debe correlacionar los síntomas del paciente con el examen físico y las imágenes. Cuando no están alineados, la probabilidad de fracaso se incrementa.
• Si no se diagnostica un segmento inestable por encima o por debajo de la zona que se va a fusionar, el dolor puede continuar después de la cirugía.
• No diagnosticar un disco herniado lateral puede hacer que no se alivie el dolor irradiado a las piernas.
• No abordar la estenosis foraminal o lateral en un paciente con estenosis central puede resultar en un dolor radicular continuo.

3. Elegir un Procedimiento Quirúrgico Equivocado.

Operar en el nivel equivocado es el error más común y la localización radiográfica intraoperatoria es importante en todos los casos.

Otro error es escoger el abordaje quirúrgico incorrecto, por ej., abordaje  posterior en vez de uno anterior o viceversa, o realizar la descompresión en un solo sitio cuando el paciente tiene múltiples sitios dolorosos. Así que, de hecho, los médicos están omitiendo otra patología que no abordaron.

En ocasiones el tipo de abordaje depende de forma aleatoria del profesional que atiende por primera vez al paciente, cuando hay abordajes más o menos indicados para cada patología:

• En la mayoría de casos de hernia discal está más indicada la microcirugía o la cirugía endoscópica de columna por parte de neurocirugía que la artrodesis (técnica que realizan de forma más rutinaria los traumatólogos).
• En hernias foraminales (laterales) la cirugía endoscópica es la técnica más indicada, porque se accede más facilmente a esta zona a traves con la cámara al ser un sitio estrecho.
• En situación de inestabilidad lumbar la artrodesis que realizan los traumatólogos suele ser mejor, pues se acompaña de fusión (injerto de hueso que dota de estabilidad a la columna a largo plazo.

4. Técnica Deficiente o Defectuosa.

Todas las previsiones y precauciones del médico respecto a la correcta escogencia del paciente, realizar un buen diagnóstico y escoger el procedimiento quirúrgico adecuado, pueden desembocar en una cirugía fallida de columna si se aplica una técnica deficiente, tal como:

• Realizar una descompresión incompleta
• Dejar una deformidad residual
• Causar una inestabilidad iatrogénica o una radiculopatía postquirúrgica

5.Enfermedad Progresiva o Patología Recurrente.

Entre las enfermedades progresivas o patologías recurrentes se encuentran la recidiva de la hernia de disco, la estenosis espinal recurrente o el síndrome de disco suprayacente.

La hernia de disco recurrente ocurre en alrededor del 15% al 35% de las veces. La mitad de ellas aparecen a un nuevo nivel o al otro lado del operado inicialmente.

La estabilidad del segmento fusionado aumentará la carga en el segmento adyacente y acelerará la degeneración del disco correspondiente. Es lo que se conoce como el síndrome de disco suprayacente, presentándose evidencia radiográfica de deterioro del segmento.

Este síndrome ocurre en pacientes con cirugía de columna lumbar hasta en un 30%, en un plazo de diez años posteriores a la primera cirugía.

Con el tiempo también puede presentarse degeneración  a la articulación sacroilíaca después de la fusión lumbar, cuya incidencia es de alrededor del 40%.

6. Fracaso en Alcanzar los Objetivos de la Cirugía.

El fracaso en los objetivos de la cirugía puede evidenciarse por:

• Una descompresión inadecuada o incompleta
• Corrección inadecuada o incompleta de la lesión
• El paciente puede presentar una fractura inestable, o defecto de fusión o consolidación.

Estos problemas pueden diagnosticarse en las revisiones que se realizan tras la cirugía y conllevan que no se logre el objetivo de la cirugía, que se alargue el tiempo de recuperación, que puedan aparecer secuelas o que se necesite una nueva cirugía.

7. Nueva Fuente de Dolor Relacionada o no Con la Cirugía.

Cualquier tipo de cirugía conlleva la necesidad de usar bisturí y de abrir planos quirúrgicos en la espalda del paciente. Esto repercute negativamente en la musculatura y los ligamentos que están presentes en la espalda. Es habitual que estos daños musculares aparezcan en forma de puntos gatillo y síndrome miofascial en zonas adyacentes o lejanas, por la tracción.

Otro foco de dolor relacionado con la cirugía es la posible fibrosis post- quirúrgica. Un proceso que da síntomas cuando la cicatrización de los tejidos afecta a los músculos (síndrome miofascial) o al sistema nervioso en forma de compresión (radiculopatía) o inflamación (aracnoiditis lumbar).

La nueva fuente de dolor pudiera no estar relacionada con la cirugía inicial y la detección de la causa del nuevo dolor puede ser difícil. Por eso ante la aparición de dolor tras la cirugía se recomienda buscar una infección crónica oculta, una fractura no consolidada, estenosis persistente o una alineación no corregida.

También hay que descartar que el dolor se origine en otros sitios anatómicos que pueden causar problemas similares, como la cadera y la articulación sacroilíaca. Hacer el diagnóstico correcto es importante antes de iniciar cualquier tratamiento complementario o re-operación.

¿Cómo Evitar el Síndrome de cirugía fallida de espalda?

La solución más lógica sería evitar la cirugía a casos estrictamente necesarios, una vez agotadas el resto de medidas. Las estadísticas demuestran que:

• Aproximadamente en siete de cada diez pacientes cabe la posibilidad de mejorar sin cirugía. Ese tanto por ciento se puede incluso mejorar más si aplicamos técnicas para resolver el dolor como la radiofrecuencia.
• Existen técnicas percutáneas que permiten tratar la hernia discal sin cirugía, como la discólisis con ozono, el Resadisc y el láser.
• Actualmente se estima uno de cada diez pacientes con problemas de columna está indicada la cirugía.
• En algunos pacientes operados, hay una posibilidad de empeorar del estado basal.
• En alrededor del 25% de los pacientes hay una posibilidad de tener que hacer una segunda cirugía dentro de los diez años posteriores a la primera cirugía.

Por lo general, la cirugía de columna es mejor para pacientes con dolor en las extremidades (dolor irradiado, braquialgia o ciática) que para aquellos con lumbalgia/cervicalgia que no irradia.

Sin embargo, aún en casos de ciática, es importante hacer el diagnóstico correcto para evitar un error de diagnóstico (pseudo-ciatalgia) que haga que la cirugía fracase.

Cuando hay que operarse de la espalda en caso de hernia discal

Normalmente la indicación para realizar la cirugía en caso de hernia es que los síntomas del paciente no se resuelven con un tratamiento no quirúrgico.

En esta situación, se debe operar por los síntomas del paciente, no por las imágenes de la Resonancia Magnética ya que esta genera un 30% de falsos positivos.

La proporción de la información a tomar en cuenta para realizar un diagnóstico correcto es:

• 80% historial del paciente
• 15% examen físico
• 5% estudios clínicos

Sin embargo, hay síntomas de alarma que hacen que la cirugía pueda ser necesaria como primera elección. Las indicaciones absolutas para la cirugía de columna son:

1. El síndrome de cola de caballo o cauda equina que causa trastornos de la vejiga e intestinos en forma de incontinencia
2. El déficit neurológico progresivo con debilidad motora patente.
3. Signos de inestabilidad graves que hagan pensar en la necesidad de artrodesis.

Cada vez es menos frecuente que una hernia discal necesite cirugía, y el porcentaje de pacientes que se operan en el momento de diagnosticar el problema ha bajado del 20% a menos del 2%.

La Fibrosis en la Espalda como Secuela de una Operación de Columna

La fibrosis es la acumulación de exceso de tejido fibroso en el cuerpo. Puede ser causado por una variedad de factores, como una lesión, infección o inflamación. El antecedente de cirugía de columna es la causa más importante de fibrosis en la espalda, y puede conducir al síndrome poslaminectomía.

Esta fibrosis puede ser progresiva, y afectar a las estructuras de la columna, como los músculos, la médula, las raíces nerviosas o el plexo venoso vertebral, lo que puede conducir a un deterioro del control motor, déficits sensoriales, disreflexia autonómica, y dolor refractario.

El síntoma principal de esta afección es el dolor en la parte inferior de la espalda irradiado a las piernas después de la cirugía. El dolor puede empeorar con el tiempo. Otros síntomas incluyen espasmos musculares, dificultad para caminar y levantarse de una posición sentada, entumecimiento u hormigueo en las piernas y pérdida del control de la vejiga.

Tratamientos para Eliminar la Fibrosis Lumbar tras una Cirugía

La fibrosis lumbar posoperatoria puede ocurrir después de una cirugía en la espalda baja, como una fusión espinal o discectomía.  Aunque algunos casos necesitan re-intervenirse, la cirugía no siempre es necesaria cuando aparece fibrosis epidural ni es la solución definitiva, porque puede reaparecer la fibrosis aun después de volver a operar.

Existen tratamientos específicos para la fibrosis lumbar que no necesitan cirugía, y que por tanto son de primera elección, la epidurolisis y la epiduroscopia. Los tratamientos para el síndrome de espalda fallida que veremos en la siguiente sección también son válidos para el tratamiento de la fibrosis.

Epidurolisis

La epidurolisis es un procedimiento no quirúrgico que consiste en inyectar medicamentos en el espacio epidural alrededor de la médula espinal, con una aguja guiada con ayuda de Rayos X (epiduralográfía), para romper adherencias, reducir la inflamación y el dolor. 

Se trata de un tratamiento válido para la fibrosis lumbar, que puede ser efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función en pacientes con dolor lumbar crónico. Sus resultados pueden mejorar si se combina con la ozonoterapia y la terapia con ejercicio físico.

Epiduroscopia

La epiduroscopia es un procedimiento mínimamente invasivo que consiste en introducir una cámara milimétrica en el espacio epidural de la columna vertebral.  La inserción  del catéter con fibra óptica se hace a traves de una aguja especial. El procedimiento puede ayudar a diagnosticar y tratar afecciones como la fibrosis lumbar mediante este catéter con fibra óptica. El epiduroscopio visualiza la zona afectada y puede actuar sobre ella a traves de electro-coagulación.

Esta técnica es de gran complejidad y tiene una curva de aprendizaje alta, por lo que solo debería indicarse en casos refractarios selecionados, y realizarse por parte profesionales de referencia, con experiencia en este tratamiento.

Tratamientos para el Síndrome Postlaminectomía

El tratamiento del síndrome post-laminectomía o síndrome de espalda fallida es todo un reto, pues no existe una técnica que sea eficaz en el 100% de los pacientes. Para conseguir los mejores resultados se necesita un abordaje multidisciplinar por parte de psicólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas, traumatólogos, y médicos de la Unidad del Dolor. Aunque las técnicas mentales para control y adaptación del dolor son fundamentales en estos pacientes, nos centraremos en ver los tratamientos médicos.

Medicación oral

No existe ningún medicamento que sea espacialmente eficaz en el control del dolor en estos pacientes, lo que dificulta el tratamiento. Pese a eso el uso de algunos fármacos se hace de forma rutinaria con la única función de paliar el dolor.

Los antinflamatorios son uno de los fármacos más usados, sin embargo, no suelen tener efecto en estos pacientes y los efectos secundarios de los AINES hace que no sean una buena opción.

Los opiáceos como la oxicodona, morfina o fentanilo se usan a menudo cuando el dolor supera cierto umbral. Aunque pueden ser unos fármacos seguros si se toman con supervisión la evidencia científica muestra que los opioides no son eficaces para el tratamiento lumbar crónico a largo plazo.

Los esteroides son otro tipo de medicación muy empleada, pero de igual forma sólo son eficaces en una minoría de pacientes con fracaso de cirugía de espalda.

Estimulador de cordones posteriores de médula espinal

La implantación de un estimulador de la médula espinal es una técnica que se usa para ayudar a las personas con dolor radicular crónico. Por lo general, solo se ofrece cuando los tratamientos más conservadores no han tenido éxito, por ejemplo, después de una cirugía, síndrome de dolor regional complejo o dolor de espalda intenso refractario.

Este procedimiento se realiza mediante la implantación de un dispositivo de pequeño tamaño debajo de la piel, a modo de marcapasos, conectado por uno o varios cables con la médula que envía impulsos eléctricos continuamente. Las señales eléctricas que emite de forma continua a los cordones posteriores de la médula bloquean las señales de dolor antes de que lleguen al cerebro, aunque no siempre es eficaz.

Hay algunos riesgos involucrados en la implantación de un dispositivo extraño en el cuerpo. Algunas personas desarrollan infección, tejido cicatricial alrededor del estimulador y dolor en forma de disestesia. La rotura o movilización de los cables también es un problema que debe tenerse en cuenta.

La estimulación de la médula espinal puede ser una alternativa eficaz para tratar el dolor crónico que no responde a las terapias conservadoras ni terapias mínimamente invasivas. Los avances tecnológicos han sido considerables y los dispositivos actuales permiten cada vez obtener mejores resultados en diversas situaciones clínicas de dolor crónico, como una cirugía de espalda fallida.

Aunque el estimulador de médula espinal puede ser eficaz en pacientes seleccionados, no es una solución infalible, ni válida para todos los pacientes. Además, implantar un dispositivo externo a menudo tiene riesgos asociados, por lo que solo se debería usar si el resto de medidas no han sido efectivas.

Fármacos intratecales

El uso de una bomba que contiene morfina para administrar medicamentos de forma continua es una de las opciones de tratamiento más eficaces en casos de dolor lumbar no irradiado. Los beneficios incluyen poder tratar el dolor persistente sin necesidad de cirugía invasiva, la capacidad de controlar la dosis y el nivel comparativamente más bajo de posibles efectos secundarios respecto a la medicación oral.

Las infusiones intratecales se utilizan para el tratamiento del dolor de espalda crónico en pacientes con altos requerimientos de narcóticos. Esta «bomba de dolor» administra dosis más pequeñas de narcótico, ya que va directamente al área del dolor.

Los sistemas de administración de fármacos intratecales (IDD) siguen siendo difíciles y engorrosos de revisar y cargar. Los problemas relacionados con el catéter siguen siendo muy comunes y a veces difíciles de diagnosticar por lo que su uso actualmente ya no es tan frecuente.

Radiofrecuencia para tratar el dolor

La radiofrecuencia consiste en la aplicación de una corriente eléctrica específica sobre los tejidos diana (nervios, ganglios) con el fin de interrumpir o modular su función y de esta forma aliviar el dolor.

La radiofrecuencia es ampliamente utilizada en la terapia del dolor crónico, y puede ser una opción de tratamiento eficaz en casos de síndrome de espalda fallida.

Hay varios tipos de radiofrecuencia. La radiofrecuencia pulsada consiste en aplicar una corriente eléctrica en forma de pulsos, con pausas entre cada pulso que disipan el calor para que la temperatura no supere los 42°C.

Este tratamiento es seguro y eficaz porque proporciona un alivio duradero del dolor al realizar cambios en la expresión del ADN, los canales de iones celulares sobre las neuronas y microglía de los nervios sin producir ninguna lesión.

La radiofrecuencia pulsada se puede usar en casos de fracaso de cirugía de espalda con dolor radicular si se aplica sobre ganglio de la raíz dorsal por vía transforaminal o a través de un catéter epidural estimulable, que no necesita implante.

Ozonoterapia

La ozonoterapia es una técnica médica que utiliza esta mezcla de ozono (O3) y oxígeno (O2) con fines médicos. Esta técnica cada vez se emplea con más frecuencia por los beneficios que ofrece, prácticamente sin efectos secundarios.

Se ha demostrado que la terapia con ozono disminuye el dolor y la inflamación, mejora el flujo sanguíneo y la circulación, induce la regeneración de tejidos, mejora la función inmunológica y la oxigenación de los tejidos.

Se puede utilizar la ozonoterapia como tratamiento adyuvante para pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda. El ozono como gas se esparce fácilmente y puede llegar a toda el área de la columna fácilmente. Esto puede ser útil en el tratamiento del dolor de espalda fallida y las adherencias postoperatorias (fibrosis) a nivel epidural (epidurolisis) o muscular.

El tratamiento con ozono puede complementar o mejorar el efecto regenerador de tratamientos como el plasma rico en plaquetas, al aumentar la concentración de factores de crecimiento que extraen del plasma.

Concentrado de Factores de Crecimiento del Plasma Rico en Plaquetas

Investigaciones recientes sugieren que el plasma rico en plaquetas (PRP) puede ser un enfoque útil para las radiculopatías secundarias o residuales a una intervención quirúrgica. El plasma rico en plaquetas puede prevenir la fibrosis epidural.

Se ha sugerido que las inyecciones de PRP en los músculos de la espalda pueden ser un tratamiento eficaz para el dolor lumbar crónico tras cirugía. Los pacientes que recibieron estas inyecciones de PRP en los músculos multífidos atrofiados tras la cirugía informaron una mejor movilidad, menos dolor y menos discapacidad. La retroalimentación a largo plazo de los pacientes también fue positiva (es decir, estaban satisfechos).

Los concentrados de factores de crecimiento no son un tratamiento milagroso, pero pueden mejorar el dolor producido por una radiculopatía lumbar en algunos pacientes, observándose incluso mejoría en las pruebas electrofisiológicas con este tratamiento.

Opinión de Experto en Unidad del Dolor sobre el Síndrome Postlaminectomía y la fibrosis lumbar

El Síndrome post-laminectomía ocurre aproximadamente en 1 de cada 4 pacientes, y se ha convertido en un problema de salud importante por la gran repercusión que tiene tanto a nivel individual como social. Aunque puede darse con tras una operación en la zona cervical o dorsal, es mucho más frecuente en cirugía lumbar.

Los pacientes que sufren este problema engrosan las listas de pacientes de las Unidades del Dolor. En este artículo hemos hablado de causas que producen el fracaso de la cirugía, y que deben intentar evitarse para que no se llegue a esta situación.

La medida más importante para evitar el fracaso o las secuelas de la cirugía es agotar las medidas no quirúrgicas, por eso es cada vez más común y recomendable que los pacientes acudan a la Unidad del Dolor antes de decidir la necesidad de operación, pues hay técnicas que pueden evitar la necesidad de cirugía tratando la causa del dolor.

Cuando un paciente ya ha sido intervenido de columna y el dolor reaparece o no mejora existen nuevas opciones de tratamiento como la ozonoterapia, el concentrado de factores de crecimiento o la radiofrecuencia; que pueden tratar la fibrosis y conseguir una mejoría de los síntomas. Cada vez contamos con más evidencia en el uso de los nuevos tratamientos regenerativos y mínimamente invasivos en el abordaje de la patología de dolor postcirugía de columna.